<div class="box3">
    <div class="top">
        <h4>Bạn muốn tìm hiểu về Tin Lành hoặc muốn tiếp nhận Chúa vào đời sống nhưng không biết phải bắt đầu từ đâu?<br />
            Hãy nhập đầy đủ thông tin của bạn vào form bên dưới,<br />
            sau đó nhấn nút “Gửi đi”. Chúng tôi sẽ liên lạc ngay để hỗ trợ bạn!</h4>
        (Các mục có dấu sao (*) là bắt buộc phải nhập)
    </div>
    <br />
    <p align="center"><a href="#">THÔNG TIN CÁ NHÂN CỦA BẠN:</a></p>
    <form id="tiepnhan-form" action="" method="post" name="tiepnhan-form" onsubmit="return sendTiepNhan();">
        <table>
            <tr>
                <td class="contact-left"><span class="red">(*)</span>Họ tên:</td>
                <td><input type="text" name="test" size="50" /></td>
            </tr>
            <tr>
                <td class="contact-left"><span class="red">(*)</span>Email:</td>
                <td><input type="text" name="test" size="50" /></td>
            </tr>
            <tr>
                <td class="contact-left">Địa chỉ:</td>
                <td><input type="text" name="test" size="50" /></td>
            </tr>
            <tr>
                <td class="contact-left">Số điện thoại:</td>
                <td><input type="text" name="test" size="50" /></td>
            </tr>
            <tr>
                <td class="contact-left"><span class="red">(*)</span>Tuổi:</td>
                <td><input type="text" name="test" size="50" /></td>
            </tr>
            <tr>
                <td class="contact-left">Nghề nghiệp:</td>
                <td><input type="text" name="test" size="50" /></td>
            </tr>
            <tr>
                <td>&nbsp;</td>
                <td>
                    <div class="span-8" style="background: #00808f; color: #FFF; padding: 10px 7px; margin: 10px 0">
                        <h4 style="color: #FFF; font-weight: bold; text-align: center; font-size: 12px; margin: 0 0 5px 0;">YÊU CẦU CỦA BẠN:</h4>
                        (Vui lòng đánh dấu vào ô thích hợp với yêu cầu của bạn)
                        <hr />
                        <input type="checkbox" name="option1" /> <b>Tôi muốn tìm hiểu thêm về Tin Lành.</b><br />
                        <input type="checkbox" name="option2" /> <b></bnr>Tôi muốn tiếp nhận Chúa Jesus vào đời sống mình.</b>
                    </div>
                    <br class="clear" />
                    <p style="margin-left: 80px">
                        <input type="submit" name="send" value="Gửi đi" class="button" />
                        <input type="reset" name="reset" value="Soạn lại" class="button" />
                    </p>
                    <div id="loading" class="hide" style="margin:10px 0 0px 145px;"><img src="<?php echo base_url(); ?>/static/images/ajax-loader.gif" alt="đang xử lý"/></div>
                    <div id="error_message" class="hide"></div>
                </td>
            </tr>
        </table>
    </form>
    <div id="contact-message" class="success hide" style="margin: 50px;padding: 50px 0;text-align: center;">
        Đã gửi tin nhắn đến lienhe@oneway.vn thành công.
    </div>
</div>
